Donner un médicament par sonde entérale peut sembler simple : on écrase une pilule, on la mélange à de l’eau, et on la pousse dans la sonde. Mais derrière cette action courante se cache un risque réel - et souvent sous-estimé - de blocage de la sonde, d’échec thérapeutique ou même d’effets toxiques. En France comme aux États-Unis, jusqu’à 30 % des erreurs médicamenteuses en soins entéraux proviennent d’une mauvaise préparation ou d’un lavage insuffisant. Ce n’est pas une question de négligence : c’est une question de connaissance.
Pourquoi la sonde ne supporte pas n’importe quel médicament
Les sondes entérales ne sont pas toutes identiques. Une sonde nasogastrique fine (8 French ou moins) a un diamètre interne d’à peine 2,7 mm. Imaginez une paille de 2,7 mm de large. Maintenant, essayez d’y faire passer un comprimé écrasé, un gélule ou des particules de médicament non dissoutes. C’est comme essayer de faire passer du sable fin dans une paille de café. Si les particules ne sont pas parfaitement dissoutes, elles s’accumulent, collent aux parois, et bloquent la sonde. Certaines molécules sont particulièrement dangereuses. Le mycophénolate (Cellcept®), utilisé après une greffe, ne doit jamais être écrasé : son enveloppe protectrice contient des particules insolubles qui obstruent instantanément les sondes fines. Le valganciclovir (Valcyte®) et le finastéride (Proscar®) présentent le même risque. En écrasant ces comprimés, vous exposez le patient à une absorption inégale, voire à une surdose locale dans l’estomac ou les intestins. Les formes à libération prolongée sont aussi problématiques. Un comprimé de diltiazem à libération prolongée, écrasé, libère tout son contenu d’un coup. Résultat : une baisse soudaine de la pression artérielle, un risque d’arrêt cardiaque, ou au contraire, une absorption trop rapide qui échoue à maintenir la concentration thérapeutique. Dans un cas documenté, un patient a dû être réhospitalisé parce que son traitement contre l’hypertension n’avait plus aucun effet après l’écrasement du comprimé.Les médicaments compatibles : ce qui passe, ce qui ne passe pas
Pas tous les médicaments sont des ennemis. Les comprimés à libération immédiate, sans enrobage, sont souvent les plus sûrs. Par exemple, les comprimés d’ibuprofène ou de paracétamol peuvent être écrasés et dissous dans de l’eau, à condition d’être bien filtrés. Les solutions liquides, comme les sirops ou les suspensions, sont préférables : elles passent naturellement dans la sonde. Les Prevacid® SoluTabs sont un cas particulier. Contrairement à la plupart des comprimés, ils se dissolvent complètement en solution homogène sans laisser de résidus. Ils sont conçus spécifiquement pour les patients avec sonde. Mais attention : les granules de Prevacid® classiques, eux, ne le sont pas. La différence est minime, mais cruciale. Les gélules à pellets entérosolubles, comme celles de duloxetine, sont un piège courant. Elles contiennent des petites billes recouvertes d’un revêtement protecteur. Si vous les ouvrez, vous détruisez ce revêtement, et le médicament est libéré trop tôt dans l’estomac, où il est dégradé. Résultat : le médicament ne fait plus effet. Le NIH a évalué plus de 320 médicaments. Seuls 78 % des comprimés à libération immédiate se dissolvent bien en moins de 5 minutes. Pour les formes à libération prolongée, ce taux tombe à 32 %.Le lavage : la règle d’or que tout le monde oublie
Le lavage n’est pas une option. C’est une exigence médicale. Avant chaque médicament, entre chaque médicament, et après le dernier, vous devez injecter 15 à 30 mL d’eau stérile. Pourquoi ? Parce que les résidus de médicament, même minuscules, s’accumulent. Et ils collent. Et ils bloquent. Le protocole du Cleveland Clinic est clair : pour chaque 10 mL de médicament, utilisez au moins 15 mL d’eau. Si vous donnez 3 médicaments, vous devez faire 4 lavages. Pas 2. Pas 1. 4. Cela prend du temps. Mais c’est ce qui évite une sonde bouchée, une hospitalisation, et une intervention chirurgicale pour la remplacer. Les infirmières rapportent que 65 % des blocages de sonde sont causés par la mauvaise administration de médicaments. La plupart du temps, c’est parce qu’on oublie de laver, ou qu’on utilise 5 mL d’eau « parce que c’est suffisant ». Ce n’est pas suffisant. C’est dangereux.
Les erreurs fatales : ce qu’il ne faut jamais faire
Voici les 5 erreurs les plus fréquentes, et pourquoi elles sont catastrophiques :- Écraser un comprimé sans vérifier sa compatibilité : certains médicaments ne doivent jamais être broyés, même s’ils sont solides. La liste est courte, mais les conséquences sont graves.
- Ouvrir une gélule sans savoir ce qu’elle contient : si elle contient des pellets entérosolubles, vous annulez l’effet du médicament.
- Écraser plusieurs médicaments ensemble : deux médicaments peuvent réagir chimiquement dans l’eau, former un précipité, et obstruer la sonde. Même si chaque médicament est sûr seul, ensemble, ils deviennent dangereux.
- Ajouter les médicaments directement dans la formule nutritionnelle : les protéines, les lipides, les fibres de la nourriture peuvent réagir avec les médicaments. Cela réduit leur efficacité ou crée des blocages. C’est interdit sauf si des données spécifiques le confirment.
- Ne pas vérifier la position de la sonde : si la sonde est mal placée (dans les poumons, par exemple), vous injectez le médicament là où il ne doit pas aller. La vérification par pH gastrique est obligatoire avant chaque administration.
La bonne pratique : un protocole en 5 étapes
Voici la méthode à suivre, pas à pas, chaque fois :- Vérifiez la position de la sonde : mesurez le pH du contenu aspiré. Un pH < 5,5 indique une position gastrique. Si doute, faites une radiographie.
- Choisissez la bonne forme posologique : privilégiez les liquides, puis les comprimés à libération immédiate. Évitez les comprimés à libération prolongée, les gélules entérosolubles, et les formes à enrobage.
- Préparez soigneusement : écrasez le comprimé avec un pilon, ajoutez 15 mL d’eau, mélangez bien, filtrez avec une seringue sans aiguille pour éliminer les résidus. Ne versez jamais directement dans la sonde.
- Flushez avant, entre et après : 15 à 30 mL d’eau avant chaque médicament, entre chaque, et après le dernier. Utilisez toujours de l’eau stérile, jamais de la solution nutritionnelle.
- Documentez tout : quel médicament ? Quelle forme ? Quelle quantité d’eau ? Vérification de la sonde ? Signature et date. Sans documentation, c’est comme si rien n’avait été fait.
Le rôle du pharmacien : un partenaire indispensable
Les médecins prescrivent. Les infirmières administrent. Mais c’est le pharmacien qui vérifie la compatibilité. Dans les hôpitaux qui ont mis en place un système de vérification pharmaceutique, les erreurs ont baissé de 40 %. Pourquoi ? Parce que le pharmacien connaît les 500+ médicaments utilisés en entéral, leurs formulations, leurs interactions, leurs risques de blocage. Il ne s’agit pas de demander « Est-ce que je peux donner ça par sonde ? ». Il s’agit de demander : « Quelle est la forme la plus sûre ? Est-ce que je dois remplacer ce comprimé par une suspension ? Faut-il surveiller la concentration sanguine après le changement ? » Dans les soins à domicile, où les patients sont souvent gérés par des proches, le rôle du pharmacien est encore plus crucial. Une simple erreur de préparation peut mener à une hospitalisation. Et une hospitalisation, c’est un coût, un stress, un risque d’infection - tout cela évitable.Et les médicaments sans étiquetage ?
La vérité : aucun médicament en vente libre n’est officiellement approuvé pour être administré par sonde. Tous les médicaments utilisés ainsi sont prescrits « hors étiquette ». Cela ne veut pas dire qu’ils sont interdits. Mais cela signifie que vous devez vous appuyer sur des données cliniques, pas sur des habitudes. L’Agence américaine des médicaments (FDA) a publié en 2021 un guide pour les fabricants, les incitant à tester leurs produits sur des sondes réelles. Mais ce guide n’est pas encore obligatoire. Donc, la responsabilité repose sur les professionnels de santé. Et c’est là que la formation, la vérification et la documentation deviennent vitales.Le futur : des médicaments conçus pour les sondes
Les grandes firmes pharmaceutiques commencent à développer des formes spécifiques pour les patients sous sonde. Des comprimés dissolvables, des suspensions prêtes à l’emploi, des gélules sans pellets. Ces innovations viendront. Mais elles ne remplaceront pas la nécessité de suivre les protocoles. En attendant, la règle reste la même : ne jamais deviner. Toujours vérifier. Toujours laver.Puis-je écraser tous les comprimés pour les donner par sonde ?
Non. Certains comprimés, comme ceux de mycophénolate, valganciclovir ou finastéride, ne doivent jamais être écrasés. Ils contiennent des particules insolubles ou des revêtements qui, lorsqu’ils sont détruits, peuvent bloquer la sonde ou provoquer une surdose. Toujours vérifier la compatibilité avant d’écraser un médicament.
Quelle quantité d’eau faut-il utiliser pour le lavage ?
Au moins 15 mL d’eau stérile avant chaque médicament, entre chaque médicament, et après le dernier. Pour chaque 10 mL de médicament administré, utilisez 15 mL d’eau. Cela évite les dépôts et les blocages. Moins que cela augmente le risque de complication.
Pourquoi ne pas mélanger les médicaments avec la nourriture ?
La nourriture entérale contient des protéines, des lipides et des fibres qui peuvent réagir chimiquement avec les médicaments. Cela peut réduire leur efficacité, créer des précipités ou obstruer la sonde. Même si certains médicaments sont compatibles, il n’existe pas assez de données pour garantir la sécurité. Il vaut mieux les administrer séparément.
Les gélules peuvent-elles être ouvertes ?
Seulement si elles ne contiennent pas de pellets entérosolubles. Les gélules de duloxetine, par exemple, contiennent des billes recouvertes d’un revêtement protecteur. Les ouvrir détruit cet enrobage et rend le médicament inefficace. Si vous ne savez pas ce qu’il y a à l’intérieur, ne les ouvrez pas. Consultez un pharmacien.
Comment savoir si la sonde est bien placée ?
Aspirez un petit volume de contenu gastrique et mesurez son pH avec une bandelette. Un pH inférieur à 5,5 indique une position gastrique. Si le pH est élevé ou si vous ne pouvez pas aspirer, arrêtez l’administration et demandez une radiographie. Ne jamais administrer un médicament sans vérifier la position de la sonde.
