Tests non invasifs de la fibrose hépatique : FibroScan et scores sériques

La fibrose hépatique, un problème silencieux

Le foie est un organe silencieux. Il ne crie pas quand il souffre. La fibrose, cette cicatrisation anormale du tissu hépatique, progresse souvent sans symptômes pendant des années. À un moment donné, elle peut évoluer vers la cirrhose, l’insuffisance hépatique ou le cancer du foie. Pendant longtemps, la biopsie hépatique était la seule façon de la mesurer. Mais elle est invasive, douloureuse, et comporte des risques : jusqu’à 1 % des patients subissent des complications, et dans 41 % des cas, l’échantillon prélevé ne représente pas fidèlement l’ensemble du foie.

Depuis les années 2000, des alternatives non invasives ont émergé. Deux méthodes dominent aujourd’hui : le FibroScan et les scores sériques comme FIB-4, APRI et ELF. Elles ne nécessitent ni aiguille ni anesthésie. Elles sont rapides, sûres, et de plus en plus utilisées. Mais lesquelles choisir ? Et pourquoi les résultats peuvent-ils parfois se contredire ?

FibroScan : mesurer la rigidité du foie en quelques minutes

FibroScan est un appareil qui utilise l’élastographie par ondes de cisaillement. Il émet des ondes à basse fréquence (50 Hz) à travers la peau du ventre. Ces ondes voyagent plus vite dans un foie dur (fibrosé) que dans un foie souple. L’appareil mesure la vitesse de propagation et la convertit en kilopascals (kPa). Un résultat entre 2 et 7 kPa est considéré comme normal. Au-delà de 12 kPa, on suspecte une fibrose avancée ou une cirrhose.

Le FibroScan 630, le modèle le plus récent, peut aussi mesurer la stéatose (graisse dans le foie) grâce au paramètre CAP (Controlled Attenuation Parameter). Un CAP entre 260 et 290 dB/m indique 34 à 66 % de graisse hépatique. Ce n’est pas une simple estimation : c’est une donnée objective, disponible immédiatement après l’examen.

Pour que le résultat soit fiable, l’appareil doit obtenir au moins 10 mesures valides, avec un écart interquartile inférieur à 30 % de la valeur médiane. Si ce critère n’est pas rempli, le test est considéré comme non concluant. Cela arrive dans 10 à 15 % des cas, surtout chez les patients obèses (BMI ≥ 28 kg/m²). Dans ces cas, on utilise une sonde XL plus puissante, mais cela augmente le coût et le temps d’examen.

Les scores sériques : des calculs à partir d’analyses de sang

Les scores sériques ne nécessitent pas d’équipement spécifique. Ils se basent sur des résultats d’analyses de sang déjà faites pour d’autres raisons : taux d’AST, d’ALT, nombre de plaquettes, parfois glucose ou autres marqueurs.

Le plus utilisé est le FIB-4. Il combine l’âge, l’AST, l’ALT et le nombre de plaquettes. Un score inférieur à 1,3 signifie qu’il est très peu probable que vous ayez une fibrose avancée. Un score supérieur à 2,67 indique un risque élevé. Il est très utile pour éliminer les cas bénins. Dans les populations à risque comme les patients atteints de NAFLD, il a une valeur prédictive négative de 90 %. C’est-à-dire que si le score est bas, vous êtes presque certainement en sécurité.

L’APRI est plus simple : il ne prend que l’AST et les plaquettes. Un score supérieur à 2,0 suggère une cirrhose. Il est moins précis que FIB-4, mais facile à calculer et disponible partout.

Le ELF (Enhanced Liver Fibrosis) est un test plus complexe qui mesure trois marqueurs spécifiques du tissu conjonctif. Il est plus précis pour détecter la fibrose avancée, mais plus cher et moins accessible. Il coûte environ 5 à 10 fois plus qu’un FIB-4.

La grande force des scores sériques ? Ils sont intégrés dans les systèmes informatiques des laboratoires. Un médecin peut les voir automatiquement sur son écran après une prise de sang. Cela a augmenté le taux de dépistage de la fibrose dans les cabinets de soins primaires de 12 % à 67 % en quelques années.

Comparaison directe : FibroScan vs FIB-4

Quelle méthode est la meilleure ? La réponse dépend de ce que vous cherchez.

Une étude de 2023 a montré que le FibroScan identifiait correctement seulement 45,9 % des patients ayant une fibrose avancée (F3/F4) confirmée par biopsie. Le FIB-4, lui, n’en identifiait que 16,8 %. À première vue, le FibroScan semble supérieur. Mais cette étude a été menée dans des conditions réelles, avec des patients obèses, des inflammations aiguës, et des opérateurs peu expérimentés.

En revanche, dans des études contrôlées, le FibroScan atteint une précision de 0,99 pour détecter la cirrhose (F4). Le FIB-4, lui, est excellent pour écarter la maladie. Il a une valeur prédictive négative de 90 % : si votre score est <1,3, vous n’avez probablement pas de fibrose avancée.

Voici un résumé simple :

Les pièges et les limites réelles

Les résultats ne sont pas parfaits. Et ils peuvent mentir.

Le FibroScan peut donner des valeurs faussement élevées si vous avez une inflammation aiguë (AST > 2 fois la norme), une insuffisance cardiaque droite, ou si vous avez mangé moins de 3 heures avant l’examen. Un patient atteint d’hépatite virale aiguë peut avoir un FibroScan à 15 kPa… alors que son foie est juste enflammé, pas fibrosé.

Le CAP, qui mesure la graisse, surestime la stéatose chez les obèses dans 81 % des cas. Un score élevé ne veut pas toujours dire qu’il y a beaucoup de graisse : parfois, c’est juste la peau ou le tissu adipeux qui gêne la mesure.

Le FIB-4 est peu fiable chez les jeunes adultes. Son pouvoir prédictif chute de 0,85 à 0,67 chez les moins de 35 ans. Il est conçu pour les populations âgées, souvent atteintes de NAFLD liées à l’âge et à l’obésité.

Et puis il y a les conflits. Un patient sur deux qui fait les deux tests obtient des résultats contradictoires. Un FibroScan à F2, un FIB-4 à haut risque. Que faire ? La plupart des médecins recommandent alors une biopsie. Mais une étude montre que si on ajoute le test ELF comme « dénoueur » de conflits, on peut éviter 85 % des biopsies inutiles.

Comment les médecins utilisent ces tests aujourd’hui ?

Les recommandations européennes (EASL, 2022) sont claires : pas de test unique, mais une stratégie en deux étapes.

1. Commencez par FIB-4. Si le score est <1,3 → fibrose avancée exclue. Pas besoin d’autre test.
2. Si le score est entre 1,3 et 2,67 → risque intermédiaire. Faites un FibroScan.
3. Si le FibroScan est >12 kPa → fibrose avancée probable. Pas besoin de biopsie.
4. Si FibroScan est entre 7 et 12 kPa → résultat incertain. Ajoutez le test ELF.
5. Seuls les cas discordants ou très suspects méritent une biopsie.

Cette approche réduit les biopsies de 70 %. Elle est plus sûre, moins chère, et mieux acceptée par les patients.

En pratique, dans les hôpitaux, les cliniques et même certains cabinets de médecins généralistes, on commence par FIB-4. Il est gratuit ou presque. Si le résultat est intermédiaire, on passe au FibroScan. Le coût du FibroScan est remboursé en France et dans plusieurs pays européens, mais pas toujours en Amérique du Nord. Dans les zones rurales ou les pays à ressources limitées, FIB-4 reste la seule option réaliste.

Le futur : intelligence artificielle et combinaisons

Les choses évoluent vite. En avril 2024, Echosens a lancé le FibroScan 730, équipé d’un algorithme d’intelligence artificielle qui évalue la qualité des mesures en temps réel. Il réduit les échecs techniques de 22 %.

Un nouveau score sérique, le FIB-5, vient d’être validé. Il intègre la glycémie à jeun. Il est particulièrement utile pour les patients diabétiques atteints de NAFLD, avec une précision de 89 % pour détecter la fibrose avancée.

Les recherches vont vers des algorithmes combinés : FibroScan + FIB-4 + ELF. Un essai du NIH en 2023 a montré que ce trio réduit les biopsies inutiles de 82 %, tout en conservant une sensibilité de 94 % pour détecter la cirrhose.

Les alternatives comme l’IRM (MRE) sont plus précises encore - 95 % pour la fibrose F2 - mais elles coûtent 10 fois plus cher et sont peu accessibles. Les applications smartphone pour mesurer l’élastographie sont prometteuses, mais pas encore validées scientifiquement.

Que faire si vous êtes à risque ?

Si vous êtes diabétique, obèse, ou si vous avez un taux élevé de graisse dans le foie, demandez à votre médecin de calculer votre FIB-4. C’est simple. Il utilise déjà vos analyses de sang. Si le score est bas, vous pouvez respirer. Si c’est intermédiaire, demandez un FibroScan. Ne vous laissez pas décourager par un résultat incertain. Les tests non invasifs ne sont pas parfaits, mais ils sont bien meilleurs que la biopsie pour la plupart des cas.

La fibrose hépatique ne se guérit pas avec un médicament. Mais elle peut être arrêtée - ou même inversée - si on la détecte tôt. Le vrai pouvoir de ces tests, ce n’est pas leur précision absolue. C’est leur capacité à identifier les gens qui ont besoin d’une attention immédiate, et à épargner les autres d’un stress inutile.