Quand vacciner si vous prenez des médicaments qui affaiblissent le système immunitaire ?
Si vous prenez un médicament comme le rituximab, le methotrexate ou un inhibiteur de TNF, vous savez déjà que votre corps ne répond pas comme celui d’une personne en bonne santé. Les vaccins, pourtant essentiels, risquent de ne pas fonctionner si vous les recevez au mauvais moment. La question n’est pas seulement : « Est-ce que je dois me faire vacciner ? » mais : Quand exactement ?
Les données sont claires : un vaccin donné trop tôt après un traitement immunosuppresseur, ou trop près du début d’un nouveau traitement, peut ne pas produire la moindre protection. À l’inverse, le retarder trop longtemps expose à des infections évitables. Entre 2021 et 2024, les grandes sociétés médicales - CDC, ACR, IDSA, ASH - ont publié des recommandations précises. Mais elles ne sont pas toujours compatibles. Et dans la pratique, beaucoup de patients attendent des mois pour se faire vacciner - parfois en contractant une maladie qu’un simple vaccin aurait pu éviter.
Le principe de base : vacciner avant, pas après
La règle numéro un, répétée par tous les experts, est simple : faites vos vaccins avant de commencer un traitement immunosuppresseur. Le CDC recommande un délai de 14 jours minimum avant le début du traitement. Mais ce chiffre est un minimum. L’ASH, l’IDSA et le Memorial Sloan Kettering préfèrent 2 à 4 semaines. Pourquoi ? Parce que le système immunitaire a besoin de temps pour fabriquer des anticorps. Si vous commencez le traitement trop tôt, il éteint la réponse avant qu’elle ne soit complète.
Imaginons une personne atteinte de polyarthrite rhumatoïde qui va commencer du rituximab. Ce médicament détruit les cellules B, celles qui produisent les anticorps. Si elle se fait vacciner contre la grippe ou le zona une semaine après son injection de rituximab, son corps n’aura pas le temps de réagir. Résultat : aucun anticorps, aucune protection. Mais si elle se fait vacciner 6 mois avant ? Elle aura une réponse robuste. C’est pourquoi les recommandations pour le rituximab sont les plus strictes : attendre 6 mois après la dernière dose avant de vacciner, sauf pour le vaccin contre la grippe, où 4 mois peuvent suffire selon certains centres.
Les différences selon les médicaments
Tous les immunosuppresseurs ne se comportent pas de la même manière. Leur impact sur la réponse vaccinale dépend de leur mécanisme d’action. Voici ce que recommandent les guides cliniques pour les médicaments les plus courants :
- Methotrexate : arrêter 2 semaines après le vaccin contre la grippe (si la maladie le permet). C’est la seule recommandation avec une preuve solide : trois essais cliniques montrent une augmentation de 27 % du taux de séroconversion. Pour les autres vaccins, pas besoin d’arrêter.
- Abatacept : aucune modification de timing n’a été prouvée utile. Continuez le traitement comme d’habitude.
- Inhibiteurs de TNF (adalimumab, etanercept, etc.) : arrêtez une dose avant le vaccin, reprenez 4 semaines après.
- Azathioprine, mycophénolate, cyclophosphamide : pas besoin de les arrêter pour les vaccins inactivés (grippe, pneumocoque, hépatite B). Par contre, pour les vaccins vivants (zona, rougeole, oreillons, rubéole), arrêtez-les 4 semaines avant et après.
- IVIG (immunoglobulines intraveineuses) : plus la dose est élevée, plus il faut attendre. Pour 1 g/kg, il faut 10 mois avant un vaccin vivant. Après le vaccin, attendez 4 semaines.
Les vaccins vivants sont les plus délicats. Ils contiennent une version affaiblie du virus. Pour une personne en bonne santé, c’est sans danger. Pour quelqu’un avec un système immunitaire éteint, ce virus peut se réactiver et causer une maladie réelle. C’est pourquoi les règles sont si strictes.
Les contradictions entre les guides
Les recommandations ne sont pas toutes alignées. C’est une source de confusion pour les médecins et les patients. Le CDC dit 14 jours avant. L’ASH dit 2 à 4 semaines. L’EULAR (Europe) recommande seulement 7 à 10 jours pour les biologiques. Et puis il y a le cas du rituximab : l’ASH suggère parfois de vacciner même si le traitement vient d’être administré, surtout en période d’épidémie. L’ACR, lui, dit : attendez 6 mois. Quelle règle suivre ?
À l’hôpital Mass General, 42 % des patients en traitement par rituximab ont dû attendre 6 mois pour le vaccin contre le zona. Pendant ce temps, 18 % ont attrapé la maladie. Un patient a écrit sur Reddit : « J’ai eu le zona pendant l’attente. Mon rhumatologue a dit que c’était inévitable. Mais j’ai l’impression qu’on m’a laissé sans protection. »
En revanche, dans les services d’oncologie, les choses vont mieux. 78 % des patients atteints de cancer du sang reçoivent leur vaccin au moins 2 semaines avant la chimiothérapie, comme le recommande l’IDSA. Pourquoi ? Parce que les oncologues sont habitués à planifier les traitements avec précision. Les rhumatologues, eux, doivent jongler avec des maladies chroniques, des poussées, des urgences. Le timing devient plus difficile.
Les nouvelles approches : surveiller l’immunité, pas le calendrier
Les experts commencent à dire : « Arrêtons de compter les semaines. Comptons les cellules. »
Le rituximab détruit les cellules B. Mais elles reviennent, lentement, après le traitement. La question n’est plus : « Quand avez-vous eu votre dernière injection ? » mais : « Combien de cellules B avez-vous aujourd’hui ? »
L’IDSA, dans son projet de guide de 2025, propose une nouvelle règle : vacciner quand le nombre de cellules B dépasse 50 par microlitre de sang. Ce n’est plus une date fixe. C’est une mesure biologique. C’est plus précis. C’est plus juste.
Un essai clinique américain, le VAXIMMUNE, suit 2 500 patients immunodéprimés pour tester cette approche. Il s’achève en décembre 2024. Les premiers résultats suggèrent que les patients vaccinés selon leur taux de cellules B ont deux fois plus de chances de développer une réponse immunitaire protectrice que ceux vaccinés selon un calendrier fixe.
Les défis du terrain
La théorie est claire. La pratique, moins. Un médecin de famille peut passer 22 minutes à vérifier le médicament, la date, le type de vaccin, et à contacter le spécialiste. Beaucoup n’ont pas ce temps. 47 % des médecins généralistes disent ne pas savoir à qui s’adresser pour obtenir des conseils précis.
Et puis il y a les poussées de maladie. Arrêter le methotrexate pendant deux semaines peut déclencher une crise de polyarthrite. 31 % des patients ont eu une poussée pendant leur pause médicamenteuse, selon le Cleveland Clinic. Le médecin doit alors choisir : protéger contre la grippe ou protéger contre la douleur chronique ?
Une solution émerge : des outils numériques. L’Université de Californie à San Francisco a créé un « calculateur de timing vaccinal » intégré aux dossiers médicaux. Il prend en compte le médicament, la dose, la date du dernier traitement, et le type de vaccin. Il donne une date exacte. Dans les tests internes, il a réduit les erreurs de 68 %. Epic Systems, le plus grand éditeur de dossiers médicaux aux États-Unis, l’intégrera dans sa version 2025.1.
Un dernier mot sur les inégalités
Les recommandations ne parlent pas de tout le monde. Une étude publiée dans JAMA Internal Medicine a montré que les patients noirs sous immunosuppresseurs ont 15 à 20 % moins de chances de développer une réponse vaccinale, quel que soit le médicament ou le timing. Pourquoi ? On ne sait pas encore. Peut-être une différence génétique, peut-être un accès inégal aux soins, peut-être un stress chronique qui affaiblit l’immunité. Ce n’est pas pris en compte dans les guides actuels.
Et pourtant, ce sont souvent ces patients-là qui ont le plus besoin de protection. Si les vaccins ne fonctionnent pas aussi bien pour eux, alors les délais fixés ne sont pas juste. Ils sont dangereux.
Que faire maintenant ?
Si vous prenez un immunosuppresseur, voici ce qu’il faut faire :
- Consultez votre médecin avant de commencer ou de modifier votre traitement.
- Demandez une liste complète de vos vaccins à jour : grippe, pneumocoque, zona, hépatite B, coqueluche, méningocoque.
- Si vous n’avez pas encore commencé le traitement, planifiez vos vaccins au moins 4 semaines à l’avance.
- Si vous êtes déjà en traitement, demandez à faire un bilan immunologique : taux de cellules B, d’anticorps spécifiques.
- Ne prenez jamais un vaccin vivant sans vérifier que vous n’êtes pas en train de recevoir un traitement qui l’interdit.
La vaccination chez les immunodéprimés n’est pas une question de « oui » ou « non ». C’est une question de « quand ». Et le « quand » dépend de vous, de votre médicament, de votre corps. Ne laissez pas le calendrier décider pour vous. Parlez à votre médecin. Apportez les recommandations de l’ACR ou de l’IDSA. Posez les bonnes questions. Votre immunité mérite une planification précise.
Puis-je me faire vacciner contre la grippe pendant mon traitement par rituximab ?
Oui, mais pas n’importe quand. Le vaccin contre la grippe est un vaccin inactivé, donc plus sûr. Les recommandations de l’ACR permettent de le faire 4 mois après la dernière dose de rituximab. L’ASH accepte même de le faire plus tôt, en cas d’épidémie. Mais pour les autres vaccins (zona, pneumocoque), attendez 6 mois. Vérifiez toujours votre taux de cellules B avec votre médecin.
Dois-je arrêter mon methotrexate pour le vaccin contre le COVID-19 ?
Non. Les données montrent que le methotrexate n’affecte pas fortement la réponse au vaccin contre le COVID-19. Vous n’avez pas besoin de l’arrêter. Par contre, pour le vaccin contre la grippe, arrêtez-le 2 semaines après la vaccination si votre maladie est bien contrôlée. Cela augmente la réponse immunitaire de 27 % selon des essais cliniques.
Et si je ne peux pas attendre 6 mois après le rituximab pour me faire vacciner contre le zona ?
Le vaccin contre le zona (Shingrix) est inactivé, donc théoriquement plus sûr. Mais les données sur son efficacité après rituximab sont limitées. La plupart des médecins recommandent quand même d’attendre 6 mois, car le risque de ne pas être protégé est élevé. Si vous êtes dans une zone à haut risque de zona, discutez avec votre médecin d’un bilan immunologique. Certains centres testent les niveaux d’anticorps pour décider si la vaccination est utile.
Les vaccins vivants sont-ils interdits pour toujours si je prends un immunosuppresseur ?
Pas pour toujours, mais souvent pour longtemps. Les vaccins vivants (comme le vaccin contre la rougeole, les oreillons, la rubéole ou le zona vivant - Zostavax) sont contre-indiqués pendant et jusqu’à 3 à 6 mois après un traitement immunosuppresseur puissant. Mais si vous arrêtez le traitement et que votre système immunitaire se rétablit (vérifié par des analyses de sang), vous pouvez les recevoir plus tard. Certains patients les reçoivent même 1 à 2 ans après la fin du traitement, si leur immunité est revenue.
Est-ce que les vaccins sont moins efficaces pour les personnes noires sous immunosuppresseurs ?
Oui, selon une étude publiée dans JAMA Internal Medicine. Les patients noirs sous immunosuppresseurs ont entre 15 et 20 % moins de chances de développer une réponse protectrice après un vaccin, quel que soit le médicament. Les raisons ne sont pas encore claires - elles pourraient être génétiques, liées au stress, ou à un accès inégal aux soins. Les recommandations actuelles ne tiennent pas compte de ce facteur. C’est une lacune importante.
