Canagliflozine et risque d'amputation : ce qu'il faut vraiment savoir en 2025

Si vous prenez ou envisagez de prendre de la canagliflozine pour votre diabète de type 2, vous avez probablement entendu parler d’un risque d’amputation. Ce n’est pas une alerte fantôme. Ce n’est pas une peur exagérée. C’est un fait clinique, étudié, mesuré - et mal compris. La vérité, c’est que ce médicament peut augmenter le risque d’amputation, mais seulement pour certains patients, et seulement si on ne prend pas les bonnes précautions. Ce n’est pas une raison de l’arrêter. C’est une raison de l’utiliser avec plus de vigilance.

Le risque est réel - mais pas pour tout le monde

En 2017, les résultats du programme CANVAS ont fait trembler la communauté médicale. Chez les patients traités par canagliflozine, le risque d’amputation des membres inférieurs était presque deux fois plus élevé que chez ceux qui prenaient un placebo. Pour 1 000 patients traités pendant un an, on comptait 5,5 amputations avec la dose de 300 mg, contre 2,8 avec le placebo. Ce n’est pas un chiffre anecdotique. C’est une tendance statistiquement significative, confirmée par plusieurs études ultérieures.

Mais attention : ce risque ne touche pas tous les patients de la même manière. La grande majorité des amputations observées (80 %) étaient mineures : orteil ou métatarse. Seuls 20 % étaient des amputations au-dessus de la cheville. Et les patients concernés avaient presque toujours des facteurs de risque préexistants : neuropathie diabétique, maladie artérielle périphérique, ulcères antérieurs, ou tabagisme actif. En clair, la canagliflozine ne crée pas des amputations chez des gens en bonne santé. Elle aggrave des problèmes déjà présents.

Pourquoi seulement la canagliflozine ?

C’est ici que les choses deviennent intéressantes. Tous les inhibiteurs SGLT2 ne se ressemblent pas. La canagliflozine est la seule à avoir montré ce risque de manière claire et répétée. L’empagliflozine (Jardiance), le dapagliflozine (Farxiga), l’ertugliflozine - aucune de ces molécules n’a montré le même signal dans des essais cliniques de grande envergure.

Une méta-analyse de 2023 a confirmé : parmi les SGLT2, seule la canagliflozine est associée à un risque d’amputation significatif (OR 1,6). Pourquoi ? Les chercheurs pensent que cela vient de son effet plus marqué sur la pression artérielle et la perte de poids. Chez les patients déjà à risque de mauvaise circulation, une baisse soudaine de la pression peut réduire encore plus le flux sanguin vers les pieds. C’est comme débrancher un tuyau déjà presque bouché.

La FDA a retiré l’avertissement - mais le risque n’a pas disparu

En 2017, la FDA a imposé une alerte de niveau maximum : la « boxed warning ». En 2020, elle l’a retirée. Beaucoup ont interprété cela comme une rétractation. Ce n’est pas le cas. La FDA a simplement jugé que les bénéfices du médicament - réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, protection rénale - l’emportaient sur le risque, si le patient était bien sélectionné.

Le risque n’est plus en haut de la fiche produit. Il est toujours là. Dans la section « Précautions d’emploi ». Et il est clairement mentionné : surveillez les douleurs, les plaies, les infections au niveau des jambes et des pieds. Le message est le même. Seul le ton a changé.

Qui ne devrait pas prendre de canagliflozine ?

Voici les patients pour qui ce médicament est déconseillé - voire contre-indiqué :

• Patients avec maladie artérielle périphérique (MAP) confirmée (indice cheville-bras < 0,9)
• Patients ayant déjà eu un ulcère du pied ou une amputation
• Patients avec neuropathie diabétique sévère et perte de sensibilité
• Tabagiques actifs, surtout s’ils ont d’autres facteurs de risque vasculaire
• Patients avec pouls pédiens absents ou très faibles à l’examen

Si vous avez deux de ces facteurs, les directives de l’Université du Michigan recommandent d’éviter la canagliflozine. Privilégiez l’empagliflozine ou le dapagliflozine, qui n’ont pas ce même risque.

Comment se protéger si vous prenez la canagliflozine ?

Vous êtes éligible. Vous avez des bénéfices clairs. Vous voulez continuer. Voici ce qu’il faut faire :

1. Examen du pied à chaque consultation - pas une simple vérification visuelle. Votre médecin doit palper les pouls, tester la sensibilité avec un fil de nylon, vérifier la température de la peau.
2. Auto-surveillance quotidienne - Regardez vos pieds chaque matin. Cherchez les rougeurs, les cloques, les coupures, les zones plus froides. Même si vous n’avez pas mal. La neuropathie fait que vous ne sentez pas tout.
3. Ne portez jamais de chaussures sans chaussettes - même à la maison. Un petit caillou, une couture mal placée, une plaque chaude du radiateur - tout peut devenir une plaie.
4. Ne traitez pas vous-même les cors ou les callosités - consultez un podologue. Un curetage mal fait peut ouvrir une porte à une infection.
5. Arrêtez de fumer - c’est le facteur le plus modifiable. Le tabac réduit le flux sanguin, augmente l’inflammation, et double le risque d’amputation.

La NICE (Institut britannique de santé) recommande d’enseigner à chaque patient : « Signalez immédiatement toute douleur, plaie ou infection aux pieds, même si vous n’y croyez pas. »

Les témoignages réels : entre peur et espoir

Sur les forums de patients, les réactions sont divisées. Certains racontent des histoires terribles. Un utilisateur de Reddit, u/DiabetesWarrior2020, a perdu un orteil après 18 mois de traitement. Son endocrinologue a immédiatement changé de médicament.

D’autres, comme u/SugarFreeLife, prennent la canagliflozine depuis trois ans, sans aucun problème. Leur HbA1c est passé de 8,5 % à 6,2 %. Ils sont en meilleure forme, avec moins de fringales, moins d’insuline.

Les données de la base FAERS de la FDA montrent qu’entre 2017 et 2022, 1 892 amputations ont été signalées sur 4,2 millions d’ordonnances de canagliflozine - soit 0,045 %. C’est rare. Mais pas insignifiant. Pour l’empagliflozine, le taux est 17 fois plus bas.

Le futur : des solutions pour réduire le risque

La recherche ne s’arrête pas. En 2024, la FDA a exigé que tous les inhibiteurs SGLT2 incluent un guide de soins des pieds dans les boîtes de médicaments. Un pas important.

Un essai en cours, le FOOT-STEP, teste si des protocoles de suivi rigoureux - examens mensuels, éducation des patients, podologie préventive - peuvent réduire le risque d’amputation chez les patients à risque. Les résultats sont attendus en 2026.

Janssen travaille aussi sur une version à libération prolongée, INVOKANA XR. L’idée ? Réduire les pics de concentration dans le sang, pour atténuer les effets sur la pression artérielle. C’est encore en phase 2, mais c’est une piste sérieuse.

Le mot de la fin : pas de peur, mais de la vigilance

La canagliflozine n’est pas un poison. Ce n’est pas un médicament à éviter à tout prix. C’est un outil puissant - efficace pour perdre du poids, protéger le cœur, sauver les reins. Pour des millions de patients, c’est une vie améliorée.

Mais comme tout outil puissant, il faut le manipuler avec soin. Si vous avez des pieds en bonne santé, une bonne circulation, pas de neuropathie, pas de tabac - vous pouvez le prendre en toute sécurité. Si vous avez des antécédents de problèmes vasculaires ou de plaies aux pieds, parlez-en à votre médecin. Il y a d’autres options, tout aussi efficaces, sans ce risque.

Le diabète ne se traite pas avec des interdictions. Il se traite avec des choix éclairés. La canagliflozine a sa place. Mais pas pour tout le monde. Et surtout, pas sans surveillance.