Le cancer du sein HER2 positif n’est pas comme les autres. Il représente entre 15 % et 20 % de tous les cas, et il est plus agressif : les cellules cancéreuses produisent une quantité anormalement élevée de la protéine HER2, qui agit comme un accélérateur de croissance. Il y a 25 ans, ce type de cancer avait un pronostic sombre. Aujourd’hui, grâce à des traitements ciblés, beaucoup de patientes vivent longtemps, parfois avec une maladie contrôlée pendant des années. Ce n’est pas une guérison miracle, mais une révolution réelle.
Comment les thérapies ciblées fonctionnent-elles ?
Les thérapies ciblées ne s’attaquent pas à toutes les cellules du corps comme la chimiothérapie. Elles visent précisément la protéine HER2, présente en excès sur la surface des cellules cancéreuses. C’est comme un missile guidé : il cherche la cible, l’attaque, et laisse les cellules saines presque intactes.
Il existe plusieurs types de ces missiles. Les anticorps monoclonaux, comme le trastuzumab (Herceptin), se collent à HER2 et bloquent les signaux de croissance. D’autres, comme le pertuzumab (Perjeta), empêchent HER2 de s’associer à d’autres protéines pour activer la division cellulaire. Ensemble, ils forment une double attaque, plus efficace qu’un seul médicament.
Les conjugaisons anticorps-médicaments (ADC), comme T-DM1 (Kadcyla) et T-DXd (Enhertu), sont encore plus intelligentes. Ils transportent une toxine directement à l’intérieur de la cellule cancéreuse. Une fois à l’intérieur, la toxine explose la cellule de l’intérieur. T-DXd, en particulier, est devenue une référence : elle réduit de 72 % le risque de progression de la maladie par rapport à l’ancienne génération de traitements.
Les inhibiteurs de tyrosine kinase : une arme contre les métastases cérébrales
Un gros problème du cancer du sein HER2 positif, c’est qu’il aime se propager au cerveau. Les anticorps comme le trastuzumab ne traversent pas bien la barrière hémato-encéphalique. C’est là que les inhibiteurs de tyrosine kinase (TKI) entrent en jeu. Ce sont de petites molécules, prises sous forme de comprimés, qui pénètrent facilement dans le cerveau.
Tucatinib (Tukysa) est le premier de cette catégorie à prouver son efficacité contre les métastases cérébrales. Dans un essai clinique, les patientes qui ont pris tucatinib associé au trastuzumab et à la capecitabine ont vécu en moyenne 21,9 mois sans que la maladie ne progresse, contre 17,4 mois sans ce traitement. C’est une avancée majeure. Avant, les métastases cérébrales signifiaient souvent une fin rapide. Aujourd’hui, elles peuvent être gérées comme une maladie chronique.
Quels sont les traitements utilisés en pratique ?
Le choix du traitement dépend de l’étape du cancer. Pour un cancer localisé (pas encore métastatique), la stratégie est agressive : chirurgie + chimiothérapie + trastuzumab + pertuzumab pendant un an. Ce protocole, appelé KRISTINE, réduit fortement le risque de récidive.
Pour un cancer métastatique, on suit une séquence. La première ligne : trastuzumab + pertuzumab + un médicament de chimiothérapie (comme le paclitaxel). Si la maladie progresse, on passe à T-DM1. Si ça continue, T-DXd devient le choix principal. Et si les métastases sont au cerveau, on ajoute tucatinib.
Les nouvelles options comme margetuximab (Margenza) sont réservées aux patientes qui ont déjà essayé au moins deux autres traitements ciblés. Ce n’est pas un premier choix, mais une porte de sortie quand tout le reste a échoué.
Les effets secondaires : ce que les patientes disent vraiment
Les thérapies ciblées ne sont pas sans risque. Elles changent la nature des effets secondaires. Moins de chute de cheveux, moins de nausées intenses, mais d’autres problèmes, plus silencieux.
La cardiotoxicité est la plus redoutée. Environ 2 à 7 % des patientes développent une insuffisance cardiaque pendant le traitement au trastuzumab. C’est pourquoi on fait une échocardiographie avant de commencer, puis tous les 3 mois. Beaucoup de femmes parlent de l’anxiété qu’engendre cette surveillance constante : « Chaque examen, je me demande si c’est le bon moment pour arrêter. »
T-DXd peut provoquer une maladie pulmonaire interstitielle. 10 à 15 % des patientes développent une toux persistante ou une difficulté à respirer. C’est grave, mais rarement mortel si détecté tôt. Une patiente a écrit sur un forum : « J’ai cru que c’était une pneumonie. J’étais terrifiée. Mon oncologue m’a rassurée : c’est un effet secondaire, pas une infection. »
Les TKI comme le nerlatinib causent une diarrhée sévère chez presque tout le monde. Certains doivent arrêter le traitement parce qu’ils ne supportent pas. « J’ai eu des selles liquides 10 fois par jour pendant 2 semaines. J’ai dû arrêter, même si je savais que ça pouvait me sauver la vie. »
Les formulations sous-cutanées comme Phesgo ont changé la vie. Au lieu de passer 90 minutes à l’hôpital pour une perfusion, on reçoit une injection en 5 minutes. « C’est un vrai soulagement. J’ai pu reprendre mon travail, voir mes enfants sans être épuisée après chaque séance. »
Le nouveau monde du HER2-low
Il y a un changement majeur en cours. Avant, on ne considérait que les cancers HER2 positifs (IHC 3+ ou FISH positif). Maintenant, on a créé une nouvelle catégorie : HER2-low (IHC 1+ ou 2+ sans amplification génétique). Environ la moitié des cancers du sein entrent dans cette catégorie.
T-DXd est désormais recommandé pour ces patientes. L’essai DESTINY-Breast04 a montré que T-DXd double la survie sans progression par rapport à la chimiothérapie classique : 10,1 mois contre 5,4 mois. C’est une révolution. Des milliers de patientes qui n’avaient pas d’options ciblées avant peuvent maintenant bénéficier de T-DXd.
Que réserve l’avenir ?
La recherche ne s’arrête pas. Plus de 150 essais cliniques sont en cours. Des anticorps bispécifiques, comme Zanidatamab, ciblent deux récepteurs à la fois - HER2 et HER3 - et montrent des réponses chez des patientes très traitées. Des ADC de nouvelle génération, avec des toxines plus puissantes et moins toxiques, sont en développement. Des combinaisons avec l’immunothérapie (comme le pembrolizumab) sont testées pour renforcer l’effet du système immunitaire.
On explore même les cancers HER2-ultralow (IHC 0), une catégorie encore plus large. L’essai DESTINY-Breast06 pourrait étendre l’usage de T-DXd à jusqu’à 70 % des patientes. Ce n’est plus seulement une maladie pour 15 à 20 % des femmes : elle pourrait devenir une indication pour la majorité.
Le coût reste un obstacle. T-DXd coûte environ 17 000 dollars par mois aux États-Unis. En France, il est remboursé, mais l’accès n’est pas toujours fluide. Les biosimilaires du trastuzumab ont réduit les coûts, mais les ADC restent très chers. La question n’est plus seulement « est-ce efficace ? », mais aussi « est-ce accessible ? »
Que retenir ?
Le cancer du sein HER2 positif n’est plus une sentence. Il est devenu une maladie gérable, parfois même chronique. Les thérapies ciblées ont transformé le pronostic. Les patientes vivent plus longtemps, avec une meilleure qualité de vie, même en cas de métastases.
Le futur est prometteur : des traitements plus efficaces, plus précis, plus accessibles. Mais il faut rester vigilant. Les effets secondaires, surtout cardiaques et pulmonaires, nécessitent une surveillance constante. Et chaque patiente a un parcours unique. Ce qui marche pour une femme peut ne pas convenir à une autre.
Le message clé ? Ne jamais abandonner. Les options ne cessent d’augmenter. Ce qui était impossible il y a dix ans est aujourd’hui standard. Et demain, ce sera encore mieux.
Qu’est-ce que le cancer du sein HER2 positif ?
C’est un sous-type de cancer du sein caractérisé par une surproduction de la protéine HER2 à la surface des cellules cancéreuses. Cette protéine stimule une croissance rapide et agressive de la tumeur. Environ 15 à 20 % des cancers du sein sont HER2 positifs. Ce diagnostic est fait grâce à une biopsie analysée par immunohistochimie (IHC) ou FISH.
Quelle est la différence entre HER2 positif et HER2 low ?
HER2 positif signifie une forte surexpression de la protéine (IHC 3+ ou amplification génétique). HER2 low désigne une faible expression (IHC 1+ ou 2+ sans amplification). Avant, seul le HER2 positif bénéficiait de traitements ciblés. Aujourd’hui, T-DXd est aussi efficace sur le HER2 low, ce qui élargit considérablement le nombre de patientes concernées - jusqu’à 50 à 60 % des cas de cancer du sein métastatique.
Pourquoi T-DXd est-il considéré comme une avancée majeure ?
T-DXd (Enhertu) est un anticorps-conjugué qui délivre une toxine directement dans les cellules cancéreuses. Il est plus puissant que les anciens traitements comme T-DM1. Dans l’essai DESTINY-Breast03, il a réduit de 72 % le risque de progression de la maladie par rapport à T-DM1. Il fonctionne aussi sur les métastases cérébrales et, depuis 2022, sur le HER2 low, ce qui en fait le traitement le plus polyvalent actuellement disponible.
Le trastuzumab est-il encore utile aujourd’hui ?
Oui, c’est toujours la base du traitement. Il est utilisé en première ligne avec le pertuzumab pour les cancers localisés ou métastatiques. Même avec l’arrivée de T-DXd et tucatinib, le trastuzumab reste indispensable. Les nouveaux traitements viennent s’ajouter, pas remplacer. Il est aussi disponible en injection sous-cutanée (Phesgo), ce qui le rend plus pratique.
Quels sont les risques cardiaques des traitements ciblés ?
Le trastuzumab et le pertuzumab peuvent affaiblir le muscle cardiaque, provoquant une insuffisance cardiaque chez 2 à 7 % des patientes. C’est pourquoi on surveille la fonction cardiaque avant et pendant le traitement, avec des échocardiographies tous les 3 mois. La plupart des troubles sont réversibles si on arrête le traitement à temps. Les nouveaux agents comme T-DXd et tucatinib ont un risque cardiaque plus faible, mais la surveillance reste nécessaire.
Comment gérer la diarrhée causée par les TKI ?
Pour les inhibiteurs de tyrosine kinase comme le nerlatinib, la diarrhée est fréquente et souvent sévère. La prévention est clé : on commence un traitement prophylactique avec de la lopéramide dès le premier jour, souvent 4 mg au début, puis 2 mg après chaque selles liquides, jusqu’à 16 mg par jour. Si ça ne suffit pas, le traitement peut être réduit ou arrêté temporairement. Il ne faut pas attendre que ça devienne grave.
Les traitements ciblés remplacent-ils la chimiothérapie ?
Non, pas encore. La chimiothérapie reste souvent associée aux thérapies ciblées, surtout en première ligne. Les anticorps et les ADC sont plus ciblés, mais ils ne tuent pas toutes les cellules cancéreuses seules. La chimio agit comme un renfort. Dans certains cas, comme avec T-DXd seul en deuxième ligne, on peut éviter la chimio, mais ce n’est pas la règle générale.
Quelle est la durée du traitement ?
Pour un cancer localisé, le trastuzumab est administré pendant un an. Pour un cancer métastatique, le traitement continue aussi longtemps qu’il est efficace et bien toléré. Certains patients restent sous T-DXd ou tucatinib pendant plusieurs années. L’arrêt n’est pas planifié à l’avance : il dépend de la réponse, des effets secondaires et des nouvelles options disponibles.
Jérémy Dabel
décembre 25, 2025Je viens de finir mon traitement avec T-DXd et franchement, c’est un bouleversement. J’ai eu une toux pendant 3 semaines, j’ai cru que c’était la fin… mais non, c’était juste un effet secondaire. Mon oncologue m’a rassuré, j’ai continué, et aujourd’hui, je vais mieux qu’avant la maladie. Merci pour cet article, il explique bien ce qu’on vit sans le dire.